Nome do Acampante:
Idade do Acampante		45678910111213141516
M ou F		MasculinoFeminino
Nome da Mãe:
Nome da Pai:
Telefones celulares dos pais:
Data de Nascimento:
Email:
Telefone residencial:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Cep:
Mora com os pais?		SimNão
Em caso de falecimento ou separação, especificar com quem mora:
Já acampou com a Fit Lazer?		nãosim, 1 vezsim, 2 vezessim, várias vezes
Temporadas		Acampamento 17 a 22 de Janeiro
Escola em que estuda:
Unidade
Ano e sala
telefone p/ contato caso os pais não sejam localizados:
Sabe nadar?		SimNão
Tem alguma restrição quanto a atividade física?		SimNão
Caso sim, qual?
Pode dormir na parte de cima do beliche?		SimNão
Faz xixi na cama?		SimNãoÀs vezes
Tem sono agitado?		SimNãoÀs vezes
Se alimenta bem?		SimNão
Assinale algumas caracteristicas doacampante para que possamos conhecê-lo melhor:		TímidoBagunceiroDesligadoExtrovertidoAgressivoCiumentoDesastradoAlegreTranquilaSensivelTeimoso
Outras caractreisticas do acampante:
Irmãos (colocar mesmo que não vá ao acampamento)
Observações Gerais
Ficha Médica
Altura do Acampante:
Peso do acampante:
Tipo sanguineo:		A-A+B-B+AB-AB+O-O+
Possui convênio médico?		SimNão
Qual convênio?
Tipo de convenio?
Numero da carteirinha:
è portador de disritimia,def. Físicas ou moléstias crônicas?		SimNão
Qual a reação?
Como Proceder?
Marque as doenças ou disturbios que o acampante teve ou tem:		Dor de gargantaRenite alérgicaDor de CabeçaEpilepsiaSonambulismoHepatiteBronquiteDist. IntestinaisPneumoniaAsmaProblemas Cardíacos
Qual medicamento deve tomar nos casos assinalados?
Alergia a alguma comida? Qual?
Possui algum tipo de alergia?		MedicamentosAlimentoTipo de roupaPicada de insetoOutros
Costuma tomar algumtipo de medicamento para esta alergia?
Descreva outras informações que achar nescessarias:
Temporada de janeiro 2012 cd de fotos Grátis		Oba
Assumo a responsabilidade pelas informações contida nesta ficha,assim como li e concordo com as normas e procedimentos.		SimNão
Eu autorizo o menor:
A participar do Acampamento Fit Lazer, na cidade de Porto Feliz,no periodo:		17 a 22 de Janeiro
Nome do Responsável
Data:
RG do responsavel:
Assinatura ( na data do embarque )